既要保患者受益，又要促产业创新，上海医保怎样破局？

2014年前后，达芬奇手术机器人进入中国，上海是第一批落地的城市。

当时，达芬奇项目不能单独收费，靠厂家赠送一二百万/台的器械给医院使用，医院只能归到最普通、最传统的项目里收费。一位医生回忆，那时是用最好的机器和耗材给病人做手术，但收费是最便宜的。

如此两年，患者反馈非常好，但成本太高了，机器价格高，耗材价格也不低。医院急迫地想给达芬奇手术单设新项目、新收费，但他们最担心的是：新项目就算上报，医保局会不会批这么贵的项目？

(资料图片)

2021年4月，上海把这项新技术纳入医保支付范围。2022年，全上海达芬奇手术对应的收费病例数超过1500例，覆盖率超过80%。而在其他绝大多数城市，达芬奇手术机器人对应的术式，至今尚未纳入医保支付范围，甚至在院内没有对应的医疗服务项目，无法正常开展。

这是一个地方医保给新技术、新诊疗项目买单，提高患者诊疗质量的典型故事。

在上海，整个城市的医院和医药产业都紧盯着、关心着一件事：医保的钱，准备怎么花？

作为负责整个城市医疗保障的上海医保局，自2018年成立以来，一直面对一个重要命题：医保支付，究竟能不能给医疗、医药创新留出空间？

要知道，上海拥有6421所医疗卫生机构，三甲医院数量居全国首位，全年提供2.32亿人次的诊疗服务。无论是每万人医生数，还是每万人病床数均远超全国平均水平。但同时，注册地在上海的生物医药企业也超过了3000家，产业规模达8537亿，约占全市GDP的五分之一。这些企业的产品必须寻找市场出口，否则将影响后续研发投产的信心和积极性。

一头是巨额的医保花销——2022年，上海市医保资金支出超过1200亿，其中超过1000亿来自统筹基金；一头是蓬勃发展的医药产业，企业期待医保局支持新技术走进医院。支持少了，产业发展受阻；支持多了，医保资金的“钱包受伤”。

上海医保局压力不小。

对于上海政府，医疗保障和医药产业发展，是必须兼顾的两大目标，最终的着眼点都是患者与民生的诉求。在这一背景下，对于直接负责全市医疗保障的上海医保局，毫无选择地需担负起 “医保控费”和“支持创新”这两个看似背离的任务。

上海市医保局直言：压力很大，医保的支出一年比一年多，但控费省下的钱，也都尽量用到支持创新上面去了。

刚刚过去的7月底，《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（“28条”）颁布，引起了生物医药、医疗器械、商业保险等多个领域从业者的热烈讨论，成为近一个月内，上海医药器械市场上最热门的话题。

“28条”出台一月内，健闻咨询访谈了上海市医保局、上海部分三甲公立医院和药械企业，希望借由上海的窗口，观察在当前医保控费的大背景下，一个超大城市、一个超大医保统筹区是如何因地制宜地利用医保政策支持医药领域创新的。

揭秘“28条”：多元支付

为创新药械落地引入买单方

7月31日，“28条”发布当天，一位药械企业负责人兴奋地在朋友圈评论说，“今晚上海最大重磅，没有之一。”

“28条”中，有超过一半（16条）的内容与促进商业健康险发展相关。在上海医保看来，“沪惠保”等商业健康险正是加快创新药械落地使用的破局之法。“惠民保”类产品在全国遍地开花，但类似上海这种政府牵头，直接出台一揽子措施，支持商业保险公司继续开发新保险产品的情况，上海大概是第一个。

先看领跑在前的“沪惠保”——截至目前，2023年“沪惠保”已有超600万人投保。另据公开数据，2021-2022年两年，“沪惠保”累计赔付超12亿元。其中国内特药赔付1.35亿，例如，2022年赔付的特药0.7亿，就是来自“沪惠保”2022版覆盖的25种国内特药，这些药物都是尚未纳入国家医保目录的创新药。

截至目前，包含“沪惠保”在内，上海市一共上架了8款商业健康险产品可供市民使用医保个账资金购买。

经新“28条”后，今年，至少还有4款在市医保局指导下设计的保险产品即将上架，包括面向60岁以上老年人的高龄险种、面向儿童的少儿险种、癌症险、特药险等多个种类。上海居民可在“随申办”小程序或APP上购买。

这意味着，在不久的将来，上海可能将会成为全国范围内，能用医保个人账户能够购买商业健康险产品种类最多的城市。

除了放开医保个账资金购买商业健康险，上海医保部门还将给予额外的支持，也即“28条”中提到的，“数据赋能支持商业健康保险产品开发”。

上海市医保局将与上海市大数据中心合作，搭建一个涉及医保相关数据的“大数据实验室”。

在确保合规合法的前提下，“大数据实验室”将对部分实际发生的医保数据作脱敏处理后，再释放给大数据中心，帮助保险公司设计开发相应的商业健康险产品。

同时，医保部门也与金融监管部门达成了监管共识。未来，国家金融监管总局上海监管局将对保险公司进行审核——如果保险公司需要“大数据实验室”的数据赋能，需要提前向上海监管局申请，获取相应资质。

在高度强调数据安全的背景下，上海医保部门和大数据中心将利用处理后的医保大数据帮助保司测算针对创新药械的新产品，被视为一次大胆的尝试。

首先，此举的核心目标是支持医药企业创新，通过完善后端的保障机制，促进新药械产品上市后有相应的商保支付覆盖。从而给予创新药械企业对于未来市场的预期性，得以在前期安心投入大量资金用于医药研发。

其次，商业健康险长期是中国商保行业的“小险种”，此举有助于促进这一险种的发展，既推动上海金融产业的发展，也可填补夯实多层次医疗保障中的商保缺口。

最后，对于促进医院的医疗技术创新也是实实在在的利好：医生用了先进的医疗器械、更好的药品之后，医疗技术水平也会得到提升，上海作为全国医疗高地的地位将得以巩固。

回头看来，“28条”的政策布局，并非单纯为了开发多少商保产品，覆盖多少创新药械。总的来说，这些政策的一个重要导向，是为了促进上海的创新医药产业发展。

对此，上海医保局展现出一种友好的姿态——友善对待创新药械企业和医疗机构，在地方事权范围内尽可能地给予帮助。

诚然，作为支付端的医保在整个产业链中处于末端位置，但这仍然体现了地方政府一种宽厚积极的姿态。此举背后的潜台词是，上海医保希望与所有政府部门一道，共同塑造良好的营商环境。

为什么上海能快速用上

最新药械产品和诊疗技术

毫无疑问，上海拥有全国顶尖的医疗资源，吸引着全国各地的患者，千里迢迢赶来求医问药。其中不乏一部分人，是为了能最早用上创新药、接受最新技术的诊疗。

毕竟，在上海开展的“全国首例”或“国内首例”早已屡见不鲜。上海全市医疗卫生机构6421所，三甲医院数量达到57家，拥有着最顶尖的医疗团队和最先进的设施设备，新技术、新项目往往就是从这里走向全国的。

这得益于上海将生物医药产业作为经济发展支柱之一的背景，也得益于上海医保相对宽裕的“家底”。

宽裕，但也只是相对的宽裕。上海的老龄化程度全国排前，医保待遇全国排前，若不未雨绸缪，则相对的资金宽裕也会迅速滑向不敷。

尤其是在当前医保控费的大背景下，在国家越来越统一的医保待遇清单面前，上海依旧能做到创新药械以最快速度落地，让大部分患者享受到医保覆盖下的新产品、新技术，这并非自然而然的结果，其背后是政府的前瞻性规划和精密性推动。

通过访谈，我们发现，相比全国的许多地区，上海的各项医保政策更为主动，也更为细致。

以上海地产的创新药A和国外引进的创新医疗器械B为例：

上海对于地产创新药的鼓励与支持最为明确，在创新药A进入药品国谈之前，能够享受到医保局提供的专业辅导，为即将到来的“国谈砍价”做好准备。效果也颇为明显，三年来上海已有近百种地产创新药进入国家医保目录。

如果创新药A足够优秀，进入了《上海市生物医药 “新优药械”产品目录》，甚至可以享受到VIP待遇——入院绿色通道，直接纳入当地医院的药品目录。

除了对地产企业的特殊关照之外，上海也尽可能展现出了对跨国药企及其他本土企业的善意。

对于创新器械B来说，上海医保地方事权的发挥足够给力。上海将申请可另收费医疗耗材编码的权限，从医疗机构逐渐放权至生产企业。看似简单的变化，实则给企业带来了极大的便利。

最初，新医疗器械如需获得医保编码，企业必须找到本地的一家医疗机构开展合作，由医院向医保局进行申请。申请完成后，还需要这家医院完成后续的采购与使用环节，才可以在全市进行挂网采购。这个过程漫长，给企业带来不小的成本，而且大多数医院的配合度偏低，企业叫苦不迭。

起步就是“艰难模式”，后面入院及临床推广更是难上加难，何况医疗器械的竞品研发极快，稍不留神就“江山易主”，对企业的打击很大。“卑微到尘埃，还不一定能开出花”。

而在《可另收费一次性使用医疗器械目录》发布之后，近期市医保局又修改了流程，企业可对符合条件的耗材直接申请国家医保编码，拿到国家医保编码后就可以在上海阳光平台直接申请挂网。“没有中间商赚差价”，此举得到了不少耗材企业的极高评价。

虽然最终入院仍需要医疗器械管理委员会的审批，但企业有了医保编码，相当于有了背书，医院的接受度自然会高。

不管是地产创新药的入院绿色通道，还是创新器械的医保编码自行申请，都只是上海加速创新药械入院的亮眼表现之一。

对于各类创新药械的落地使用，上海医保局表示，已经尽可能在权责范围内，将入院路径上的障碍加以清除，减少企业与医疗机构的摩擦。

“但行好事，莫问前程”，毕竟创新药械能否进入临床使用，仍需要企业与医疗机构的双向配合。但上海的城市特殊性，已决定了它在创新药械市场中的重要地位。

首先，不少企业明确表示，上海相比其他城市的国谈药销量明显拉开差距。以国谈创新药C为例，该企业透露，上海销量约为西南某大城市的10倍。

差距之大，令人咋舌。C药企业进一步表示，上海作为一线大城市，本身的辐射作用就很强，能够拉动周边城市的医疗市场。

因此，企业对于上海的创新药品推广投入，往往是不计成本的。

加之上海对创新药械更高的需求量，10倍的差距，好像也没那么让人震惊了，这也一定程度上可以理解为什么上海创新药械的覆盖程度更广、速度更快。

其次，医院科研及临床需求的推动也是不容忽视的因素，尤其是上海教学类医院居多，医生要带学生搞创新、发文章，还有自身的科研任务要求，因此上海顶尖三甲医院医生对于创新药的态度格外明朗。

上海某三甲医院医保办主任表示，对于医院来说，只要有新药、好药出来，临床上有需要，医院肯定还是会去采购，不管医保有没有支持鼓励政策，都会让其进院使用。

医生的临床需求能否被医院认可并接受，转化为医院的用药需求，各方意见不一。但上海医保早已注意到这一漏洞，试图从支付端打消医院的诸多顾虑。

医保的“松弛感”

创新药械无阻进院

院内使用，是创新药械产品落地的最后一公里。

费用昂贵的创新产品及其对应的新型医疗服务项目，地方医保部门接受时的态度往往异常谨慎。

比如近几年正在推行的DRG/DIP医保支付方式，在制度设计上天然对使用昂贵的创新产品有所限制。考虑到患者对于创新药械和诊疗服务的切实需求，各地又探索出一些诸如加权计算、特病单议、除外支付等“补丁”措施。

对于医院来说，用这些“补丁”措施把新技术引入院，并不容易。

在紧绷的氛围里，上海的医院似乎是个反常的松弛性的存在。

一个行业内心照不宣的共识是，无论是创新器械、创新药品还是创新诊疗技术，上海的医院似乎总能先于全国绝大部分城市用上，并且还能很快被纳入地方医保支付。

医疗机构新增医疗服务项目，“备案制”一步到位

相当一部分创新产品最后都会融入到某个医疗服务项目里，而推动医院申请新增医疗服务项目，可以说是创新产品在院内落地比较“老派”的一条通道。

即便是这条老路，上海率先因地制宜地采取了具有地方特色的做法，帮助医院快速通过新增医疗服务项目的审核流程。

2021年，国家医保局等八部门发布的《深化医疗服务价格改革试点方案》明确，尚处试行期内的新增医疗服务项目，实行市场调节价，即允许新项目试行期内由公立医院自主定价。新项目的试行期一般为1~2年，期间费用医保不予支付。

在落实国家政策的大框架下，上海医保局补充制定了“小规则”——对于本市首次临床应用的新项目准予收费立项后，不再实行“一院一审”。同一个新项目，只要有一家医院获得收费立项，其他医院只要申报备案，即可自行开展服务和收费。

对于曾经的“一院一审”，上海某三甲医保办主任表示，原先每家医院的单独审核，需要填写评估报告，成本清算表，价格申请受理表，设备发票等材料，审批流程复杂，一般一个项目的申请时间需要几个月甚至半年以上。

而现在的备案制，只要上海有一家医院完成立项，其他医院不需要重复走一遍繁琐的申报流程，直接可以在“上海市医保结算项目信息网”提交线上申请。医保审核人员会在1~2个工作日内进行审核，材料没有问题，最快2个工作日即可完成备案；如果材料存在问题，医保审核人员也会主动联系医院，说明问题所在，辅导医院完成备案。

备案制优化了新项目准入流程，审批流程的快捷通畅，为医院大大节省了时间。

另一家上海三甲医保办主任表示，“这就是我们医疗机构最希望缩短的时间”，原本新项目的申报审核时间是不确定的，到发改、物价，可能要花费半年多，现在基本上两三天就能通过，不耽误患者的救治。

上海的做法效果显著，“备案制”和“自主定价”显著提高了医院申请新技术和新项目的积极性。2021年，上海新增医疗服务项目28个，2022年新增48个，新项目备案已达4000余项次，涉及收费金额约21亿元。

国谈药预算单列延长至三年，全市国谈药入院比例超9成

“国谈药入院难”几乎是行业共识。创新药品经由医保谈判纳入医保目录，却在最后一公里堵住，疏解难题的责任落到了各地医保部门的头上。

目前，国家政策已经开始逐步松动，部分谈判药品也鼓励实行单独支付，不纳入当年医保总额范围。

上海医保部门明确要求，对全部新增谈判、竞价药品实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第二年按规定纳入总额预算测算基数范围。

开闸放水到这个程度就可以了吗？在上海医保看来，力度可能还不够——在近期发布的“28条”中，上海直接将新增谈判药品单列预算的时间延长至三年。

上海对谈判药品入院支持力度的猛增，甚至让部分药企有些反应不过来。去年的新增谈判药品已经开始纳入医院总额预算，未能享受到这一利好政策，生动展现了“来得早，不如来得巧”。

对于三年之后谈判药品的总额预算，上海医保决定采用前三年最高一年的使用情况作为基数，不仅给谈判药品入院及临床推广留足了时间，也充分体现了医保对创新药品的善意和支持。

此外，与大多数地区仅将部分谈判药品纳入单列预算或除外支付相比，上海对于新增谈判药品全部实行单列预算。而且不需要企业或医院申请，直接一步到位。每年医保目录公布后，国谈新药自动划入上海医保的单列预算范围。

上海医保部门对于国谈药进院的配套政策，是正向激励为主的政策设计思路，摒弃了“要求三甲公立医院国谈药品入院率不低于30%”的激进做法。

上海医保局表示，通过制定国谈药入院比例标准的方式，去推动国谈药入院，不是政策初衷，上海不想这么做。

上海医保局认为，每年进入医保目录的药品种类不一样，对于肿瘤、儿科、精神类以及罕见病药等创新药品，由于各个医院临床分科特色不一样，对这些药物的需求也不一样，难以测算出固定标准。

此外，虽然逐步放开了对医院用药目录数量的限制，但是医院的药师配备是有一定数量的，从医院管理角度来说，不可能配备非常多的药师来管理所有的药品目录内容。

上海医保并未针对国谈药入院制定强制性要求，但这种宽容的氛围反而带来了更好的落地效果——从全市国谈药采购情况来看，上海2023年医院采购结算的国谈药品种达321个，约占新版国谈药总数的93%。

“强力补丁“，支持医院使用创新药械

随着DRG/DIP支付改革的推进，价格偏高的国谈新药，给医院带来了不小的压力。

一方面是医院自身确实有根据临床需求使用创新药械的需求，但是另一方面，医院又被创新药械引起病组价格提高的问题所困扰——担心次均费用超支严重，DRG测算之后医院反而亏钱。

对此，上海医保局为DRG/DIP支付方式改革打上了一串“补丁“——包括“提高新技术应用病例支付标准”、“对部分创新药品实行除外支付”、“新技术应用高倍率病例不设控制比例”以及“成规模新技术应用可独立成组”等。

以新药械应用导致高倍率病例为例，国家层面对于高倍率病例要求控制在医院申报住院病例的3%以内，这对于医院提出了一定的挑战，导致医院对于创新药械产生顾虑。上海为了提高医院对新药械的使用，不设控制比例，只要是新药新技术新耗材引起的高倍率，审核后按实支付，并且在医保预算中单独设置了针对这部分费用的预算。

从实证数据来看，以DRG为例，2022年高倍率病例中，全市涉及新技术新项目的医保基金费用约为6.1亿元。

在创新药械对DRG分组的支付标准或权重产生影响的情况下，以及单独成组的新技术或新药械，上海医保也尽量支持创新药械的临床应用，愿意为创新药械的使用而引起的费用增加买单，防止DRG支付对创新药械的排挤。

当然，这些都是在科学性的前提下开展，医保局会定期召开专家组审议、论证，尽量确保买单的每一分钱都是值得的，医保资金没有浪费。

事实上，目前上海开展DRG/DIP试点的26家医院，都是发展水平较好、整体能力强的医疗机构，对于创新药械的需求，远不止于临床患者的需求，还有来自于科研成果、学科发展等方面的需求。

多措并举之下，上海26家DRG/DIP试点医院对于创新药械的需求，没有出现因为支付方式改革而明显缩减。

在2022年的医保年底清算中，大多数医院不仅没被扣罚，还收到了来自医保部门的一笔小小奖励——年终清算时，最终拨付给医院的医保资金，比实际申报金额更多。

上海医保局表示，这笔钱就是为了激励医院对创新药械的使用。

通过这笔额外激励，医院得到了有效补偿，新技术的应用率也大大提高，28项新技术应用病例数同比上升98.6%，每家医院权重适当调增，平均支付率上升了1.2%。

结语

医保支付支持医药产业创新，初看是一个“伪命题”。在大多数人看来，医保的角色就是控费，控费就会压缩医药产业的利润，从而影响企业的研发投入和市场投资。

在这样的语境下，上海医保仍然提出医保支付支持医药产业创新的主题，并最终在上海市政府层面，出台了多部门联合扶持医药产业的“28条”。这一现象背后，自有它的理性逻辑。

这是因为，医保只是政府职能的一个组成部分，不可割裂视之。在推进医保控费、保障基金安全的政策目标的同时，必须考虑到它对医药产业创新的不可避免的“副作用”。一个创新受限的产业，会减少产值和税收，并最终波及整个地方经济的发展。换言之，在医保控费方面省下的钱，最终可能会被因产业发展受限而损失的收益所抵消。

另一方面，面对一个老龄化逐年加深、疾病谱系日益复杂、医疗健康需求不断提高的现代社会，政府还必须对医疗和民生需求的保障升级承担责任。

这样的两难命题，非中国所独有，而是全球皆然。没有完美的解法，只有尽力而为。

从定价到纳保，从入院到多元支付，上海医保力求在每一个环节都尽量为创新药械企业提供便利，尊重创新，尊重企业的主体地位。

上海医保局表示，医保支持产业创新必须坚持以“患者受益”为前提，在“保基本”的同时，促进健康商业保险发展，推动将更多优质创新药械纳入基本医保和商业健康保险支付范围，提升创新药械的可及性和可负担性，最终使患者受益，促进健康水平的提升。

如今，上海医保的主动而为，已经融入上海市层面的“28条”整体扶持政策，并强调政府与产业的携手合作，在基本医保的框架内外，寻求对“创新与控费”这一看似不可能任务的解法。

业界对此拭目以待。

撰稿 | 李仁政 严雨程

访谈 | 李仁政 严雨程 李琳

责编 | 严雨程 李琳

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